AVALIAÇÃO DA DOR ANTERIOR DO JOELHO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR UTILIZANDO ENXERTO DO LIGAMENTO PATELAR

 

JOÃO MAURÍCIO BARRETTO ¹ , RODRIGO PIRES E ALBUQUERQUE ², DANIEL PINHO DE ASSIS ², MÁRCIO MALTA³

 

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro

1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil 
2. Médico Ortopedista do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil
3. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal Fluminense –UFF- Rio de Janeiro (RJ), Brasil

 

 

Resumo

 

Objetivo: Avaliar a incidência de dor anterior no joelho após reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) utilizando o enxerto autógeno do ligamento patelar. Método: Nosso estudo prospectivo foi composto por 60 pacientes, com seguimento mínimo de dois anos de reconstrução do LCA e 60 pacientes usados como grupo controle. Descrevemos a técnica operatória, e utilizamos reabilitação que enfatiza extensão completa precoce. O índice de dor anterior foi avaliado através do questionário sugerido por Shelbourne. Resultados: A nossa pesquisa obteve: 58 casos considerados como bons (96,5%), um regular (1,75%) e um ruim (1,75%) em pacientes submetidos à reconstrução do LCA, e em todos os pacientes usados como grupo controle tiveram o conceito bom. A análise estatística pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney observou que não existe diferença significativa ao nível de 5%. Conclusão: A reconstrução do LCA com enxerto autógeno do ligamento patelar submetido a protocolo de reabilitação que enfatiza extensão completa precoce apresenta baixos índices de dor anterior após seguimento de dois anos, e apesar de todos os pacientes referirem desconforto ao ajoelhar, não houve interferência significativa em suas atividades cotidianas ou desportivas.

 

Descritores: ligamento cruzado anterior, enxertos, ligamento patelar 

 

Abstract

 

Objective: We assess the incidence of anterior knee pain after anterior ligament reconstruction (ACL) with patellar ligament autograft. Material: In this prospective study we had 60 patients with two years of follow-up after anterior ligament reconstruction and 60 patients used as a control group. We describe the operative technique, and use rehabilitation protocol emphasizing early full extension. The incidence of anterior knee pain was assessed by the Shelbourne’s questionary. Results: After anterior ligament reconstruction 58 cases were considered good(96,5%), one regular(1,75%) and one  poor(1,75%). All the patients of the control group were considered good. The statistical analysis using the non parametric Mann-Whitney coefficient showed that no significant difference on 5% level. Conclusion: Anterior cruciate ligament reconstruction with patellar ligament autograft subjected to a rehabilitation protocol emphasizing early full extension, reports low rates of anterior knee pain, after two years of follow-up. Although all patients complained  about kneeling discomfort, there weren’t significative interference in their daily and sports activities.

 

Keywords: anterior cruciate ligament, grafts, patellar ligament 

 

 

Introdução

 

O tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA), em pacientes com demanda funcional alta, é preferencialmente cirúrgico. 

A reconstrução deste ligamento utilizando enxerto do ligamento patelar, é uma das opções biológicas mais utilizadas em nosso meio.

Apesar dos bons resultados funcionais obtidos, complicações parecem estar relacionadas à sua utilização, dentre elas a dor anterior no joelho.

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a incidência de dor anterior no joelho em grupo de 60 pacientes após a reconstrução do LCA utilizando enxerto do ligamento patelar e também avaliamos 60 pacientes como grupo controle adotando medidas pré, per e pós-operatórias, tentando prevenir esta complicação.

 

 

Métodos

 

No período compreendido entre março de 2003 a março de 2006, 60 pacientes num estudo prospectivo, oriundos do Ambulatório de Joelho da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro foram submetidos à reconstrução do LCA com enxerto do ligamento patelar. Destes, 57 eram do sexo masculino e 03 (três) eram do sexo feminino. A faixa etária variou de 18 a 44 anos, com média de 26,5 anos. Em 31 pacientes o lado direito foi acometido, e em 29 o esquerdo.

Como critério de inclusão, selecionamos pacientes com lesão unilateral do LCA, com arco de movimento igual ao lado contra-lateral, sem desvio dos membros inferiores e sem outras lesões ligamentares que necessitassem de reparo. Não consideramos sintomas patelo-femorais prévios como contra-indicação para utilização do enxerto do ligamento patelar.

Utilizamos como grupo controle do nosso estudo, 60 pacientes sem patologias prévias no joelho, com a idade variando de 18 a 35 anos, sendo 45 pacientes do sexo masculino e 15 do sexo feminino. O joelho direito foi avaliado em 35 pacientes e o esquerdo em 25 pacientes.

Após exposição prévia do objetivo desta investigação, Consentimento Informado foi obtido de todos os sujeitos da pesquisa (participantes). O projeto foi enviado à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do nosso hospital, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos)¹.

Todas as reconstruções ligamentares foram realizadas por via artroscópica e pelo mesmo cirurgião autor principal da pesquisa.

Iniciamos o procedimento pelo tratamento das lesões meniscais e condrais associadas e a seguir realizamos os túneis ósseos tibial (10mm de diâmetro) e femoral (9mm de diâmetro), respectivamente.

A fim de otimizar a visualização artroscópica da região intercondiliana, ressecamos em todos os casos o ligamento mucoso e procedemos intercondiloplastia quando necessário.

A retirada do enxerto do ligamento patelar é realizada após todo o preparo intra-articular.

Realizamos abertura da bainha sinovial do ligamento patelar apenas o suficiente para retirada do enxerto (figura 1), sem dissecar o ligamento remanescente ou a gordura de Hoffa (figura 2).

Retiramos enxerto com dimensões: fragmento ósseo patelar de 20mm de comprimento, 9mm de altura e 9mm de largura; porção tendinosa de 10mm de largura e comprimento variável; e fragmento ósseo tibial de 10mm de largura, 10mm de altura e comprimento variável de acordo com a mensuração prévia dos túneis ósseos.

Após passagem do enxerto e fixação com um parafuso de interferência metálico no fêmur e outro na tíbia, testamos a estabilidade da reconstrução e verificamos a manutenção do arco de movimento fisiológico, inclusive hiperextensão.  

Com as sobras oriundas do preparo dos fragmentos ósseos do enxerto, preenchemos o defeito ósseo criado na patela (figura 3) e suturamos somente o peritendão (figura 4), sem aproximar as bordas do ligamento patelar remanescente.

No pós-operatório imediato, os pacientes são submetidos a protocolo de reabilitação acelerada, permitindo carga total de acordo com tolerância, exercícios para fortalecimento precoce do quadríceps e para manutenção do arco de movimento com ênfase à hiperextensão.

Após acompanhamento mínimo de dois anos, os pacientes foram submetidos à avaliação clínica quanto à estabilidade através dos testes de Lachmann, gaveta anterior e do ressalto; amplitude de movimento e um questionário sobre avaliação de dor anterior no joelho, sempre realizado pelo autor principal envolvido na pesquisa.

A avaliação do arco de movimento foi realizada com o paciente em 

 

decúbito ventral com os pés pendentes para fora da mesa de exame, como sugere Sachs et al ². Consideramos qualquer perda da extensão, tendo como referência o joelho contra-lateral, como limitação da extensão.

A incidência de dor anterior após reconstrução ligamentar foi avaliada através do questionário sugerido por Shelbourne et al ³ a pontuação máxima é de 100 pontos, em que: > 75 pontos é conceituado como bom; 50 a 75, regular; e 50 ou menos, mau. O escore tem cinco variáveis em que cada subitem pontua de zero a 20 pontos o qual descrevemos a seguir na tabela 1.

A análise estatística foi realizada pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Foi utilizado método não-paramétrico, pois o escore de Shelbourne não apresentou distribuição normal (distribuição Gaussiana) devido ao padrão assimétrico e leptocúrtica da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.

 

Resultados

Dos 60 pacientes avaliados após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, 58 apresentaram-se com joelhos estáveis (teste do ressalto negativo), enquanto 02 pacientes evoluíram com recorrência da instabilidade, um devido à infecção intra-articular e degeneração do enxerto, e outro sem causa aparente.

Todos os pacientes com joelhos estáveis obtiveram recuperação do arco de movimento fisiológico do joelho. Não houve necessidade de nenhum procedimento adicional para ganho de extensão.

Em relação à dor anterior, segundo o critério de Shelbourne, obtivemos 58 casos considerados como bons (96,5%), um caso regular (1,75%) e um caso ruim (1,75%).

Dos 60 pacientes usados como grupo controle, todos obtiveram conceito bom no questionário sobre dor anterior do joelho.

Na análise estatística pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney observou que não existe diferença significativa ao nível de 5%, no escore de Shelbourne entre o grupo A e o grupo B (p=0,15), conforme ilustra o gráfico 1.

 

      Discussão

 

Avaliamos somente pacientes com lesão unilateral do LCA, uma vez que na avaliação pós-operatória da recuperação do arco de movimento, não consideramos valores absolutos, e sim, a comparação com o lado contra-lateral. Utilizamos um grupo controle, com pacientes sem patologia prévia do joelho, para validar ainda mais nossa pesquisa.

No grupo com lesão do LCA só foi realizada a reconstrução quando o paciente apresentasse mobilidade normal do joelho. Shelbourne et al ⁴ consideram que a reconstrução deve ser procedida cerca de três semanas após a lesão ligamentar. Entretanto, consideramos o parâmetro clínico da recuperação do arco de movimento completo do joelho e diminuição da reação inflamatória articular mais importante do que um período de tempo pré-estabelecido.

      Procedemos como Shelbourne et al ³ na indicação de utilização do ligamento patelar como substituto para o LCA. A técnica foi utilizada indistintamente em pacientes de ambos os sexos, atletas ou não, e mesmo crepitações da articulação patelo-femoral ou calcificações ao nível do ligamento patelar não foram contra-indicações formais para seu uso.

Acreditamos que a dor anterior no joelho, pós-ligamentoplastia, não está diretamente relacionada com a área doadora do enxerto. Shelbourne et al, compararam um grupo de pacientes submetidos à reconstrução do LCA, utilizando enxerto do ligamento patelar, com outro sem lesão prévia no joelho, e demonstraram que a incidência desta sintomatologia não foi significativamente diferente entre eles ³ validando nossa pesquisa.

Realizamos a retirada do enxerto incisando a bainha sinovial do ligamento patelar apenas o suficiente para exposição de sua porção central. O ligamento remanescente, assim como a gordura de Hoffa, permanecem praticamente intactos. Acreditamos dessa forma, diminuir a desvascularização e a conseqüente reparação tecidual por fibrose nessa região, confirmado por estudo de Kartus et al, que observaram menor dor anterior com técnica menos agressiva ⁵. 

Procuramos retirar o mínimo de osso da patela. Utilizamos sempre fragmento com altura e espessura de 9mm e comprimento de 20mm. Este tamanho confere boa fixação femoral e, ao mesmo tempo, preservamos ao máximo a forma anatômica da patela, assim como suas relações com o ligamento patelar remanescente. 

Após a fixação com parafusos de interferência, é verificada clinicamente a extensão completa do joelho e, por via artroscópica, nos certificamos de que não há impacto do enxerto contra a região intercondiliana.   

Habitualmente as sobras do preparo dos fragmentos ósseos do enxerto, são utilizadas para preencher o defeito criado na patela. O objetivo deste procedimento, é tentar restaurar ao máximo a forma da patela, de modo a interferir o mínimo com a anatomia do mecanismo extensor do joelho validado por estudo de Tsuda et al ⁶.

Parece não haver diferença entre suturar o defeito criado pela retirada do enxerto, ou apenas o peritendão. Li et al ⁷ consideram não haver diferença do ponto de vista biomecânico e bioquímico; Brandsson et al ⁸ viram  equivalência no que diz respeito à morbidade do sítio doador, dor patelo-femoral, resultado funcional e estabilidade do joelho; Krosser et al ⁹ observaram não haver diferenças de comprimento do ligamento patelar comparando os dois métodos. Em contrapartida Adam et al ¹⁰ observaram encurtamento do ligamento patelar em sua pesquisa. Suturamos somente o peritendão por entender que a aproximação do defeito tendinoso (aproximadamente 10mm), poderia causar excessiva fibrose intraligamentar e distorcer as relações do ligamento patelar remanescente com o pólo inferior da patela.

No período pós-operatório, consideramos de fundamental importância à manutenção da extensão completa, constatada ao término da cirurgia. Assim, o protocolo de reabilitação acelerada sugerido por Shelbourne et al ¹¹nos parece o mais apropriado a seguir.

Sabidamente, limitações da extensão articular estão relacionadas com modificação da posição da patela, fibrose retro-patelar, e consequentemente, dor anterior do joelho ¹².

Acreditamos que a prevenção de dor anterior, é também objetivo da reabilitação precoce; por esse motivo, evitamos protocolos que recomendam limitação da extensão ¹³.   

Avaliamos nossa casuística com intervalo de pelo menos dois anos de pós-operatório, por considerarmos tempo suficiente para que haja adequada cicatrização da área doadora.

A avaliação da estabilidade da reconstrução foi realizada pelos teste clínicos de Lachman, gaveta anterior e do ressalto. Consideramos como joelhos estáveis aqueles com Lachman e gaveta de até uma cruz com firme ponto de parada, e com ressalto negativo.

A verificação do arco de movimento foi procedida com o paciente em decúbito ventral, com os pés pendentes para fora da mesa de exames como sugere Sachs et al ². Nesta posição o relaxamento da musculatura ísquio-tibial favorece a mensuração da extensão completa. Consideramos como limitação da extensão, qualquer amplitude inferior aquela obtida no joelho contra-lateral. 

O índice de dor anterior foi avaliado pelo questionário de Shelbourne et al ³ (tabela 1), o qual relaciona a presença e intensidade desta sintomatologia com as atividades funcionais diárias e esportivas do paciente, o que consideramos mais relevante do que a localização anatômica.

Avaliado nossos resultados, obtivemos 58 casos (96,5%) considerados bons, um caso (1,75%) regular e um caso (1,75%) ruim no grupo com reconstrução do LCA.

Os dois casos que não evoluíram satisfatoriamente apresentavam recorrência da instabilidade. Consideramos que este fator possa ter interferido em seus resultados funcionais. 

Observamos significativa diferença no índice de dor anterior, quando comparamos nossos resultados (3,5%) com o de autores que utilizam protocolos de reabilitação que previnem a extensão completa precoce (Rosenberg et al, Kleipool et al e Muellner et al, que obtiveram respectivamente índices de 50%, 54% e 27,2%)^14-16. Em contrapartida, comparando nossos resultados com os de Fischer e Shelbourne, que enfatizam a extensão completa precoce, observamos índices semelhantes ¹⁷.

O item da profilaxia que apresentou maior número de notificação, foi aquele que interroga a respeito de dor anterior ao se ajoelhar. Praticamente todos os pacientes apresentaram algum grau de desconforto nesta atividade, corroborado por pesquisa de Spindler et al ¹⁸. Consideramos a posição da cicatriz, o processo de reparação óssea e ligamentar da área doadora, assim como, eventual protusão do parafuso de interferência ao nível da tíbia como causas desta sintomatologia. 

Acreditamos que a limitação da extensão completa nas primeiras semanas de pós-operatório, permite o preenchimento por fibrose da região anterior ao neo-ligamento e estruturação deste bloqueio de extensão, impedindo a recuperação posterior do arco de movimento fisiológico e acarretando o aparecimento de dor anterior.

Diversos autores relacionam a limitação da extensão completa com o aparecimento de dor anterior, pensamento que concordamos e daí enfatizamos o uso de protocolos de extensão precoce ^19-23 .

Spicer et al afirmaram que a dor anterior é complicação pós-reconstrução do LCA mesmo quando se utiliza os tendões flexores como substituto ²⁴. Hantes et al não observaram siginificativa diferença sobre a dor anterior do joelho quando compararam reconstrução do LCA com tendão flexor ou patelar ²⁵. Em contrapartida outros autores, observaram maior dor no local da retirada do enxerto e dor anterior do joelho, quando optaram pelo ligamento patelar ^26-29. Mastrokalos et al evidenciaram dor anterior no joelho, mesmo quando se usava o ligamento patelar contra-lateral ³⁰. Com esses estudos demonstramos a controvérsia que existe sobre a reconstrução do LCA e a relevância da nossa pesquisa.

Conclusão

A reconstrução do LCA, utilizando enxerto do ligamento patelar, fixado com parafusos de interferência e utilizando protocolo de reabilitação que enfatiza a manutenção da mobilidade normal do joelho, apresenta baixo índice de dor anterior em avaliação clínica realizada após 2 anos de pós-operatório.

Acreditamos que o momento da reconstrução do LCA, a técnica operatória adequada e protocolo de reabilitação que enfatiza a extensão completa precoce, podem diminuir marcadamente a incidência de dor anterior.

 

Referências bibliográficas

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Endereço para correspondência: Rodrigo Pires e Albuquerque Av. Henrique Dodsworth  83 apt. 105 Copacabana-RJ Tel/Fax (21) 22872063; e-mail rodalbuquerque@ibest.com.br

 

 

 

 

 

 

Figura 1 - Abertura do peritendão

 

 

 

 

Figura 2 – Preservação da gordura de Hoffa

 

 

 

                 

                       Figura 3 – Enxertia do defeito patelar

 

 

Figura 4 – Sutura do peritendão

 

 

           

 

Gráfico 1- Avaliação do questionário sobre dor anterior do joelho

 

 

 

Tabela 1 

 

Questionário sobre dor anterior do joelho

 

1) Quando participo de atividades extremas no trabalho/esporte eu:

 sou capaz de realizá-las sem dor no joelho (20)

 sou capaz de realizá-la com mínima dor no joelho (15)

 sou capaz de realizá-la com dor moderada no joelho (10)

 sou capaz de realizá-la com dor forte no joelho e limitações (5)

 sou incapaz de realizá-la por causa da dor (0)

2) Quando subo escadas eu: 

 sou capaz de realizá-la com mínima dor ou sem dor no joelho (20)

 sou capaz de realizá-la com dor no joelho e limitação (14)

 sou capaz de realizá-la de 11 a 30 degraus (7)

 não sou capaz de subir mais do que 10 degraus (0)

3) Quando fico muito tempo sentado(cinema, viagens longas), eu tenho:

 pouco ou nenhum sintoma (20)

 sintomas moderados no joelho (15)

 somente capaz de sentar por 1 ou 2 horas (10)

 não consigo ficar mais de 30 minutos sentado (0)

4) Durante as atividades diárias eu tenho:

 pouco ou nenhum sintoma (20)

 sintomas moderados (10)

 dor intensa que limita o desempenho somente nas atividades diárias (0)

5) Durante atividades que necessitam ajoelhar, eu tenho:

Resultado

Bom                           > 75 pontos Regular                      50-75 Mau                            < 50

 pouco ou nenhum sintomas (20)

 dor moderada (10)

 dor severa limitante (5)

 dor severa incapacitante (0)

                                                           

Fonte: Shelbourne K.D. Trumper  R.V.: Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 25: 41-47, 1997 ².