Jornal SBCJ 14 - page 4

Dr. Aloísio Reis Carneiro
- Não
só acho que ainda há espaço para a
reconstrução transtibial, como tenho feito
na imensa maioria dos meus pacientes.
Porém, na confecção do túnel tibial, eu
entro bem medial, em torno de 0,5 cm
do feixe anterior do LCM, saindo bem no
centro da inserção tibial remanescente
do LCA do paciente. Assim, consigo um
túnel bastante horizontalizado que me
permite, mesmo usando o guia transtibial,
confeccionar um túnel femoral no local
da origem do LCA, provocando um
posicionamento anatômico do enxerto,
como se deseja atualmente. Minha
técnica preferida é a descrita acima, utilizando enxerto de tendões flexores
e feixe quádruplo. Prefiro fixação femoral com Rigidfix, pois, além de ter
uma ótima resistência, permite contato total do enxerto com as paredes do
túnel ósseo, e mesmo como posicionamento anatômico não lesiona o LCL
na sua origem femoral. Para fixação tibial, uso preferencialmente Intrafix,
porque permite a utilização do tracionador no momento da fixação,
deixa o enxerto com 360 graus de contato com a parede do túnel e fecha
completamente o túnel, evitando fluxo de líquido sinovial no mesmo
.
Dr. Moises Cohen
- Com os conceitos de reconstrução anatômica e
pelo fato de não ser sempre reprodutível, há uma tendência ao desuso,
embora alguns cirurgiões ainda persistam em fazê-lo por terem bons
resultados. Quanto à técnica, procuro obedecer aos pontos anatômicos,
colocando na tíbia ligeiramente anterior e medial, tendo a parede anterior
do túnel junto ao limite anterior da inserção do LCA. No fêmur, como joelho
em90 graus, na visão do artroscopista, o ponto ideal fica aproximadamente
a 60% no eixo anteroposterior (paralelo ao solo) e 60% no eixo proximal-
distal (perpendicular ao solo). Quanto ao enxerto, tenho predileção pelo
patelar, embora use muito os flexores.
Dr. Rodrigo Sattamini Pires e Albuquerque
- Sim, ainda existe
espaço para a reconstrução do LCA pela via transtibial. Eu normalmente
utilizo essa via como rotina para a realização do túnel femoral. Uso uma
via transtibial mais horizontalizada, obtendo uma posição anatômica do
LCA. Minha primeira opção em relação à escolha do enxerto é pelo uso dos
tendões semitendíneo e grácil pela menor agressão cirúrgica e um nível de
dor menor no pós-operatório. Como segunda opção, utilizo o ligamento
patelar.
Dr. Rodrigo Pace Lasmar
- Não. O acesso transtibial não me permite
fazer o túnel femoral na posição ideal. Utilizo o portal medial acessório que
me possibilita um acesso fácil e direto, e uso a ótica no portal medial para
melhor visualização.
Dr. Vitor Barion de Pádua
- Não, pela dificuldade de atingir o
Tema:
Ligamento Cruzado
Anterior
O
tema do nosso Bate-Bola desta edição
é o Ligamento Cruzado Anterior.
Convidamos os colegas Aloísio Reis Carneiro,
Moises Cohen, Rodrigo Sattamini Pires e
Albuquerque, Rodrigo Pace Lasmar e Vitor
Barion de Pádua para responder às nossas
perguntas e mostrar como atuam quando o
assunto é o LCA.
Você acha que ainda há espaço para a reconstrução
transtibial? Qual a técnica e o enxerto de sua preferência?
Qual sua experiência em reconstrução seletiva do LCA
e preservação do remanescente?
Você tem alguma experiência na reconstrução do LCA
associada ao ligamento anterolateral? Na sua opinião
isso melhora os resultados?
Dr. Aloísio Reis Carneiro
- Tenho feito nos pacientes que apresentaram
no intra-operatório o feixe posterolateral íntegro, fazendo a reconstrução
apenas do feixe anteromedial, adotandoumposicionamentodoenxertobem
próximo das antigas reconstruções isométricas. Estes pacientes apresentaram
boa evolução com resultado final satisfatório.
Dr.Moises Cohen
- Acho válida desde que esteja seguro de que a porção
remanescente esteja realmente íntegra e não inserida em sinóvia do cruzado
posterior. Nas lesões totais, tenho procurado manter ao máximo o coto
remanescente.
Dr. Rodrigo Sattamini Pires e Albuquerque
- Sim, eu acredito na
reconstrução seletiva do LCA. Acho que o ponto-chave é a realização do
diagnóstico. O diagnóstico definitivo da lesão parcial do LCA se dá pelo
somatório de achados clínicos, exame de imagem (ressonância magnética)
e, quando necessário, na avaliação artroscópica antecedendo a reconstrução
do LCA. As fibras remanescentes do LCA proporcionam um adequado
suprimento vascular e nervoso aonovo ligamento. A indicaçãodo tratamento
é individualizada para cada paciente. Indico uma abordagem cirúrgica no
paciente com estilo de vida que apresente um alto risco para uma nova
torção. O tratamento deve levar em conta os sintomas do paciente, o exame
clínico, a porcentagem de fibras remanescentes, as lesões associadas, o
tempo de lesão e a demanda laboral física e cotidiana.
Dr. Rodrigo Pace Lasmar
- Faço a reconstrução seletiva quando existe
uma banda íntegra com sua função
preservada. É importante correlacionar o
exame físico com a ressonância magnética
para o diagnóstico preciso. Com relação ao
remanescente, procuro sempre preservá-
lo na tíbia para uma melhor incorporação
e propriocepção.
Dr. Vitor Barion de Pádua
- Sim,
acredito principalmente na função
biológica do remanescente (vascularização
e propriocepção), e faço a reconstrução
seletiva quando uma das bandas está
com aspecto macroscópico bom e
se corresponde ao exame físico pré-
operatório. O remanescente preservo
sempre que possível.
Dr. Aloísio Reis Carneiro
- Não tenho experiência com a reconstrução
do LCA associada ao ligamento anterolateral, mas acredito que ela possa
melhorar os resultados dos pacientes que possuem uma instabilidade
anterolateral maior e que, comprovadamente, apresentem lesão do mesmo,
como no caso dos pacientes com fratura de Segond.
Dr. Moises Cohen
- Tenho pouca experiência com a reconstrução
específica do ligamento anterolateral, mas acredito que nos casos onde a
instabilidade rotacional seja muito grande, qualquer técnica extra-articular
bem realizada pode melhorar os resultados.
Dr. Rodrigo Sattamini Pires e Albuquerque
- Não tenho experiência
com a reconstrução do LCA associada ao ligamento anterolateral.
Dr. Aloísio Reis Carneiro
Dr. Moises Cohen
Dr. SérgioMarinho de
Gusmão Canuto - Diretor
Científico - SBCJ
4
BATE-BOLA
posicionamento correto dos túneis. Utilizo a perfuração de fora para
dentro no fêmur, posicionando o enxerto na localização correta da banda
anteromedial no fêmur e na tíbia. Em 80% dos casos, utilizo os tendões
flexores, mantendo a inserção tibial.
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